Smanjenje broja manipulativnih koraka tokom pripreme leka može doprineti nižem riziku od postinjekcionog endoftalmitisa

Intravitrealne injekcije danas predstavljaju jednu od najčešće izvođenih procedura u oftalmologiji. Njihova uloga u lečenju neovaskularne senilne degeneracije makule, dijabetičkog makularnog edema, makularnog edema usled retinalne venske okluzije i drugih retinalnih oboljenja promenila je prirodni tok bolesti koje su ranije često vodile ka ireverzibilnom gubitku centralnog vida. Ipak, uz veliki terapijski benefit, svaka intravitrealna injekcija nosi i mali, ali klinički veoma značajan rizik od komplikacija.

Među njima, endoftalmitis zauzima posebno mesto. Iako je retka komplikacija, njene posledice mogu biti dramatične. Postinjekcioni endoftalmitis može dovesti do naglog pada vidne oštrine, potrebe za hitnim lečenjem intravitrealnim antibioticima, vitrektomijom u težim slučajevima, a kod dela pacijenata i do trajnog funkcionalnog oštećenja vida. Upravo zato je prevencija endoftalmitisa jedan od centralnih elemenata svake intravitrealne procedure.

U svakodnevnoj kliničkoj praksi najvažnija mera prevencije ostaje pravilna antisepsa okularne površine, pre svega primena povidon-joda. Uz to, standardni elementi dobre procedure uključuju kontrolu kontakta sa kapcima i trepavicama, upotrebu spekuluma ili adekvatnu retrakciju kapaka, minimizaciju govora tokom procedure, nošenje maske i poštovanje aseptičnih principa. Međutim, kako se broj intravitrealnih injekcija globalno povećava, sve više pažnje posvećuje se i onim faktorima koji mogu dodatno smanjiti rizik kontaminacije — uključujući način pripreme samog leka.

U tom kontekstu, prefilled syringe, odnosno unapred napunjeni špric, predstavlja važan tehnološki i proceduralni napredak. Za razliku od tradicionalne pripreme iz staklene bočice, gde medicinsko osoblje mora da aspirira lek u špric, često promeni iglu i manipuliše preparatom neposredno pre aplikacije, prefilled syringe dolazi već pripremljen za upotrebu. Time se smanjuje broj manipulativnih koraka, skraćuje vreme pripreme i potencijalno smanjuje broj tačaka u kojima može doći do kontaminacije.

Upravo ovo pitanje analizirano je u sistematskom pregledu i metaanalizi Zhang i saradnika, objavljenoj u Ophthalmology Retina, koja je uporedila učestalost endoftalmitisa nakon intravitrealnih injekcija primenjenih iz prefilled špriceva u odnosu na preparate pripremljene iz staklenih bočica. Analiza je obuhvatila 11 studija, sa ukupno više od 7,3 miliona intravitrealnih injekcija, uključujući 1.523.597 injekcija u kombinovanoj prefilled syringe grupi i 5.907.310 injekcija u grupi pripreme iz staklene bočice. 

Rezultati su klinički veoma relevantni. Ukupna stopa endoftalmitisa u prefilled syringe grupi iznosila je 1 slučaj na 5.461 injekciju, dok je u grupi staklene bočice iznosila 1 slučaj na 3.200 injekcija. Pooled analiza pokazala je značajno niži rizik od endoftalmitisa kod primene prefilled špriceva, sa risk ratio vrednošću 0,53, što odgovara približno 47% relativnom smanjenju rizika u odnosu na pripremu iz staklene bočice. 

Posebno je važno da je ovaj benefit bio prisutan i kod proizvođački napunjenih špriceva i kod apotekarski pripremljenih prefilled špriceva. U podgrupnoj analizi, pharmacy-compounded prefilled syringes bile su povezane sa 48% nižim prijavljenim rizikom od endoftalmitisa, dok su manufacturer-prefilled syringes bile povezane sa 47% nižim rizikom u poređenju sa preparatima iz staklene bočice. Nije bilo značajne razlike između ove dve prefilled kategorije, što sugeriše da ključna prednost verovatno leži u smanjenju manipulacije i održavanju zatvorenijeg sistema pripreme. 

Metaanaliza je takođe pokazala zanimljiv nalaz u vezi sa culture-positive endoftalmitisom. Kod proizvođački napunjenih špriceva zabeležen je niži rizik od kulture-pozitivnog endoftalmitisa u odnosu na pripremu iz staklene bočice. To može ukazivati na manji inokulum, manje agresivne mikroorganizme ili veći udeo sterilnih inflamatornih reakcija među slučajevima koji su klinički inicijalno vođeni kao endoftalmitis. Iako ovi podaci zahtevaju dodatnu potvrdu, oni dodatno podržavaju hipotezu da smanjena manipulacija može imati mikrobiološki značaj. 

Kao lekar, ovaj nalaz bih posmatrao vrlo praktično: endoftalmitis je redak, ali je njegova težina takva da i relativno malo smanjenje rizika ima veliku vrednost kada govorimo o milionima injekcija godišnje. U retinalnoj medicini ne postoji jedna mera koja potpuno eliminiše rizik. Sigurnost se gradi slojevito — antisepsa, pravilna tehnika, kontrola okruženja, edukacija osoblja i optimizacija samog načina pripreme leka. Prefilled syringe se u tom okviru uklapa kao dodatni sloj zaštite.Važno je, naravno, pravilno interpretirati ove rezultate. Uključene studije bile su retrospektivne, što znači da ne mogu definitivno dokazati kauzalnost kao randomizovana kontrolisana studija.

Međutim, ograničenja ne umanjuju kliničku važnost signala koji se ponavlja kroz veliki broj injekcija i različite zdravstvene sisteme.

Zbog toga prefilled syringe ne treba posmatrati samo kao pogodnost za lekara ili način da se skrati vreme pripreme. Njegova vrednost je šira: standardizuje pripremu, smanjuje manipulaciju, potencijalno smanjuje kontaminaciju i doprinosi većoj sigurnosti pacijenta. U eri u kojoj se broj intravitrealnih injekcija povećava, a retinalne ambulante rade pod sve većim opterećenjem, takva unapređenja imaju realan značaj.

Autor:

Prof. dr Dijana Risimić

M-RS-00004797