DIJAGNOZA HEMOFILIČNE ARTROPATIJE
Radiološka dijagnostika
U prošlosti je oštećenje zglobova gotovo isključivo procenjivano na osnovu rendgenskog nalaza, ali se danas više koristi magnetna rezonanca jer omogućava preciznije otkrivanje oštećenjazglobova kod pacijenata obolelih od hemofilije. Štaviše, uvodjenje ultrazvučnog pregleda zglobova tokom lečenja pacijenata sa hemofilijom omogućilo je identifikovanje ranih znakova artropatijei prisustvo krvarenja u zglobu.(1)
Radiografija
Rana faza hemofilične artropatije radiološki karakteriše mekotkivni otok, a u kasnijoj fazi juksta-artikularna osteoporoza, lezije kostiju sa prekomernim rastom epifize i oštećenjem hrskavice, koje se prvo vizualizuje kao suženje zglobnog prostora, a zatim kao potpuni gubitak prostora hrskavice i razvojem subhondralnih koštanih cista, erozija kostiju i nepravilnosti izgleda zglobova.(2) Najrasprostranjeniji sistem bodovanja za procenu težina oštećenja zglobova pomoću obične radiografije je i dalje Petterson score, ali radiografija nije dovoljno osetljiva na rano oštećenje zglobova.(3)
Magnetna rezonanca
Magnetna rezonanca (MR) omogućava ranu procenu mekotkivnih oštećenja, razvoja subhondralnih cista i oštećenja hrskavice. Koriste se dva sistema bodovanja MR nalaza: Denverski skor i bodovanje Internacionaln grupe eksperata za MR.(4,5) MR se smatra zlatnim standardom za snimanje zglobova, ali, ima veće troškove snimanja i problem manje dece za koju je potrebna analgosedacija. Takodje intenzitet MR signala nekada neće moći da razlikuje gustu sinovijalnu tečnost kod sinovitisa od intraartikularnog krvarenja.(6)
Ultrazvučna dijagnostika
Ultazvučni pregled zglobova (UZ) ima mnogo prednosti u odnosu na običnu radiografiju jer ne koristi jonizujuće zračenje i daje adekvatne informacije o meko tkivnom oštećenju; takođe ima prednosti u odnosu na MR jer deci ne treba davati sedaciju, zahteva manje vremena, manje je skupa i dostupna je pored pacijenata koji su slabije pokretni.(7) UZ je veoma koristan za identifikaciju oštećenja tkiva odgovornih za bolove u zglobovima kod pacijenata sa hemofilijom. Takođe detektuje prisustvo krvarenja u zglobovima brzo i tačno, na taj način omogućava diferencijalnu dijagnozu akutne hemartroze i praćenje hronične artropatije.(8)
TRETMAN HEMOFILIČNE ARTROPATIJE
Najbolja terapija hemofilične artropatije je profilaktička primena faktora koagulacije ili nefaktorskih zamenskih lekova, koji će sprečiti intraartikularno krvarenje i nastanak artropatije. Ukoliko dodje do intraartikularnog krvarenja pravovremena primena faktora koagulacije pri najmanjem osećaju nelagodnosti ili bola u zglobu sprečiće prekomerno krvarenje.
Aspiracija krvi iz zgloba u vreme akutne hemartroze može brzo da reši upalu, ali korist od ove procedure ostaje kontroverzna zbog nedostatka randomizovanih kontrolisanih studija.(9,10) Isto se odnosi i za intraartikularnu primenu kortikosteroida, što može biti korisno kod odabranih pacijenata.(11) Konzervativni intraartikularni tretman sa intraartikularnom primenom hijaluronske kiseline ili plazme bogate trombocitima, može odložiti početak i progresiju osteohondralnog oštećenja.(12) Fizikalni tretman dizajniran za obnavljanje funkcije zglobova treba započeti uskoro nakon akutnog krvarenja u zglobu i čini se da je najbolja opcija program izometrijskih vežbi mišića i istezanja.(13)
Lečenje hroničnog sinovitisa: Cilj lečenja hroničnog sinovitisa je suzbijanje sinovijalne aktivacije i smanje zapaljenja radi očuvanja integriteta zglobova i funkcija.(14,15) Neoperativne opcije lečenja uključuju profilaksu tokom 6-8 nedelja (za on koji nisu na redovnoj profilaksi), fizikalnu terapiju i primenu selektivnih COX-2 inhibitora za smanjenje upale. Sinovektomiju treba razmotriti ako hronični sinovitis perzistira sa čestim ponovljenim krvarenjima koja se ne kontrolišu drugim sredstvima. Postupak se može izvesti na više načina: hemijski ili radioizotopski intraartikularna injekcija (sinoviorteza); artroskopsk sinovektomija; ili otvorena hirurška sinovektomija.(16,17) Nehirurška sinovektomija uvek treba da bude prva procedura izbora za sve pacijente. Radiosinovektomija je indikovana za sinovitis (klinički potvrđen ili ultrazvukom na mestu zbrinjavanja) koji uzrokuje 2 ili više krvarenja u isti zglob u poslednjih 6 meseci uprkos adekvatnom lečenju.(18) Radioizotopska sinovektomija korišćenjem čistog beta emitera (fosfor-32, itrijum-90, renijum-186 ili renijum-188) je veoma efikasn, ima malo neželjenih efekata i može se postići u jednom ambulantnom tretmanu.(18-24) Izbor i doza radioizotopa zavise od zgloba u koji se ubrizgava, stanje njegove sinovije i dostupnih radioizotopa. Pre radiosinovektomije treba primeniti profilaksu; jedna doza faktora koagulacije je obično dovoljna za jednu injekciju radioizotopa. Gde je moguća istovremena primena intraartikularnog leka, steroidi se preporučuju.(25) Minimalni interval između ponovljenih tretmana u isti zglob je 6 meseci.(25) Ako radioizotopi nisu dostupni, hemijska sinoviorteza se može obaviti primenom rifampicina ili oksitetraciklin hlorhidrata. Hemijska sinoviorteza može biti bolna, a sklerozantnu injekciju treba kombinovati sa intraartikularnom primenom lokalnog anestetika za smanjenje bola, dopunjen oralnim analgeticima (kombinacija acetaminofena/paracetamola i opioida).(26-28) U slučajevima kada je hronični sinovitis otporan na lečenje radiosinovektomijom, može se izvršiti selektivna embolizacija krvnih sudova koji snabdevaju krvlju sinovije. Ovaj postupak treba izvoditi samo u specijalizovanim medicinskim centrima.(29) Hirurška sinovektomija se može obaviti kada druge manje invazivne procedure nisu uspele ili kada je neophodna neka dodatna procedura koja se mora izvršiti putem artroskopije(30) kao npr uklanjanje tibijalnog prednjeg osteofita skočnog zgloba. Predlaže se artroskopska sinovektomija umesto otvorene sinovektomije. Ako je neophodna hirurška sinovektomija (bilo otvorena ili artroskopska), potrebno je obezbediti dovoljno faktora koagulacije, neophodne za dužu profilaksu i druge odgovarajuće hemostatike, neophodne za proceduru i postoperativn rehabilitacij. Postupak mora obaviti iskusan tim u specijalizovanom centru za lečenje hemofilije.(31)
Lečenje hemofilične artropatije
Fizikalna terapija: Fizikalna terapija u cilju očuvanja mišićne snage i funkcionalnosti sposobnost zglobova je suština lečenja hroničnih hemofiličnih artropatija. Intenzitet fizikalne terapije treba postepeno povećavati i prilagoditi pokrivenošću profilaksom; fizikalna terapija treba da bude manje intenzivna kod pacijenata sa ograničenim količinama faktora koagulacije. Intermitentna profilaksa može biti neophodn ako dođe do probojnog krvarenj koje se javlja kao rezultat fizikalne terapije.(32) Ostal načini terapije kao što su terapija vežbanjem, masaža, elektroterapija i hidroterapija se koriste kao dopuna fizikalnoj terapiji.(33) Druge konzervativne tehnike tretmana hemofilične artropatije uključuju: udlage za ispravljanje fleksionih deformiteta (kontraktura)(34), trakcioni uređaji; stezaljke i ortoze za podršku bolnim i nestabilnim zglobovima(35); pomagala za hodanje ili druge vidove kretanja da bi se smanjio pritisak tela na zglobove. Potrebno je prilagođavanj u kući, školi ili radnom okruženju, omogućavanje učešć u aktivnostima zajednice i zapošljavanje, da bi obolelima olakšali aktivnosti svakodnevnog života.(36)
Hirurške intervencije: Ako nehirurške mere ne uspeju da obezbede zadovoljavajuće ublažavanje bola i poboljšanje funkcionalnosti, može biti neophodna hirurška intervencija. Hirurške procedure, u zavisnosti od specifičnog stanja, mogu uključivati: sinovektomiju i debridman zgloba, ako je potrebno(37); artroskopiju za oslobađanje intraartikularnih adhezija i ispravljanje posledica traume, posebno u skočnom ili lakatnom zglobu(38); ekstraartikularno oslobađanje mekog tkiva za lečenje kontraktura; osteotomija za korekciju ugaonog deformiteta; spoljni fiksatori koji pomažu u korekciji deformiteta(39); protetska zamena zgloba (koleno, kuk, rame, lakat ili skočni zglob)(40); ekscizija radijalne glave za odabrane pacijente sa radiokapitelarnom artropatijom(41); artrodeza za bolnu artropatiju skočnog zgloba. Za hiruške procedure potrebni su adekvatni resursi, uključujući profilaksu (npr. dovoljna količina faktora koagulacije) i postoperativnu rehabilitaciju, koji moraju biti dostupni da bi podržali i povećali uspešnost bilo koje intervencije.(42-44)
Reference:
1. Singleton T , Kruse-Jarres R , Leissinger C . Emergency department care for patients with hemophilia and von Willebrand disease . J Emerg Med . 2010 ; 39 ( 2 ): 158 - 165.
2. Lobet S , Hermans C , Lambert C . Optimal management of hemophilic arthropathy and hematomas . J Blood Med . 2014 ; 5 : 207 - 218.
3. Aronstam A , Browne RS , Wassef M , Hamad Z . The clinical features of early bleeding into the muscles of the lower limb in severe haemophiliacs. J Bone Joint Surg Br . 1983 ; 65 ( 1 ): 19 - 23.
4. Lundin B, Pettersson H, Ljung R. A new magnetic resonance imaging scoring method for assessment of haemophilic arthropathy. Haemophilia. 2004;10:383-389.
5. Doria AS, Lundin B, Kilcoyne RF, et al. Reliability of progressive and additive MRI scoring systems for evaluation of haemophilic arthropathy in children: expert MRI working group of the international prophylaxis study group. Haemophilia. 2005;11:245-253.
6. Lundin B, Berntorp E, Pettersson H, et al. Gadolinium contrast agent is of limited value for magnetic resonance imaging assessment of synovial hypertrophy in hemophiliacs. Acta Radiol. 2007;48(5):520-530.
7. Di Minno MN, Iervolino S, Soscia E, et al. Magnetic resonance imaging and ultrasound evaluation of "healthy" joints in young subjects with severe haemophilia A. Haemophilia. 2013;19:e167-e173.
8. Keshava SN, Gibikote S, Doria AS. Imaging evaluation of hemophilia: musculoskeletal approach. Semin Thromb Hemost. 2015;41:880-893.
9. De la Corte-Rodriguez H, Rodriguez-Merchan EC, Alvarez-Roman MT, Martin-Salces M, Romero-Garrido JA, Jimenez-Yuste V. Accelerating recovery from acute hemarthrosis in patients with hemophilia: the role of joint aspiration. Blood Coagul Fibrinolysis. 2019;30:111-119.
10. Manners PJ, Price P, Buurman D, Lewin B, Smith B, Cole CH. Joint aspiration for acute hemarthrosis in children receiving factor VIII prophylaxis for severe hemophilia: 11-year safety data. J Rheumatol. 2015;42:885-890.
11. Martin EJ, Cooke EJ, Ceponis A, et al. Efficacy and safety of point-of- care ultrasound-guided intra-articular corticosteroid joint injections in patients with haemophilic arthropathy. Haemophilia. 2017;23:135-143.
12. Li TY, Wu YT, Chen LC, Cheng SN, Pan RY, Chen YC. An exploratory comparison of single intra-articular injection of platelet-rich plasma vs hyaluronic acid in treatment of haemophilic arthropathy of the knee. Haemophilia. 2019;25:484-492.
13. Mejia-Carvajal C, Hakobyan N, Enockson C, Valentino LA. The impact of joint bleeding and synovitis on physical ability and joint function in a murine model of haemophilic synovitis. Haemophilia. 2008;14:119-126.
14. Rodriguez-Merchan EC . Aspects of current management: orthopaedic surgery in haemophilia . Haemophilia . 2012 ; 18 ( 1 ): 8 - 16.
15. Seuser A , Berdel P , Oldenburg J . Rehabilitation of synovitis in patients with haemophilia . Haemophilia . 2007 ; 13 ( Suppl 3 ): 26 - 31.
16. Llinas A . The role of synovectomy in the management of a target joint . Haemophilia . 2008 ; 14 ( Suppl 3 ): 177 - 180.
17. Yoon KH , Bae DK , Kim HS , Song SJ . Arthroscopic synovectomy in haemophilic arthropathy of the knee . Int Orthop . 2005 ; 29 ( 5 ): 296 - 300.
18. Rodriguez-Merchan EC . The role of orthopaedic surgery in haemophilia: current rationale, indications and results . EFORT Open Rev . 2019 ; 4 ( 5 ): 165 - 173.
19. McGuinn C , Cheng D , Aschman D , et al. Radionuclide synovectomy/ synoviorthesis (RS) in patients with bleeding disorders: a review of patient and procedure demographics and functional outcomes in the ATHNdataset . Haemophilia . 2017 ; 23 ( 6 ): 926 - 933.
20. Thomas S , Gabriel MB , Assi PE , et al. Radioactive synovectomy with Yttrium90 citrate in haemophilic synovitis: Brazilian experience. Haemophilia . 2011 ; 17 ( 1 ):e211 - e216.
21. 25v . Zulfikar B , Turkmen C , Kilicoglu O , et al. Long- term outcomes in haemophilic synovitis after radiosynovectomy using rhenium- 186: a single- centre experience . Haemophilia . 2013 ; 19 ( 2 ): 275 - 280.
22. Martinez-Esteve A , Alvarez-Perez RM , Nunez-Vazquez R , et al. Radioisotope synoviorthesis in paediatric and adolescent patients with haemophilia . Rev Esp Med Nucl Imagen Mol . 2016 ; 35 ( 1 ): 12 - 16.
23. Chew EM , Tien SL , Sundram FX , Ho YK , Howe TS . Radionuclide synovectomy and chronic haemophilic synovitis in Asians: a retrospective study . Haemophilia . 2003 ; 9 ( 5 ): 632 - 637.
24. Li P , Chen G , Zhang H , Shen Z . Radiation synovectomy by 188Resulfide in haemophilic synovitis . Haemophilia . 2004 ; 10 ( 5 ): 422 - 427.
25. European Association of Nuclear Medicine . EANM Procedure Guidelines for Radiosynovectomy . European Association of Nuclear Medicine ; 2002 . http://www.eanm.org/publi catio ns/guide lines/gl_radio_synov ectomy.pdf . Accessed May 3, 2020.
26. Bernal-Lagunas R , Aguilera-Soriano JL , Berges-Garcia A , Luna- Pizarro D , Perez-Hernandez E . Haemophilic arthropathy: the usefulness of intra- articular oxytetracycline (synoviorthesis) in the treatment of chronic synovitis in children . Haemophilia . 2011 ; 17 ( 2 ): 296 - 299.
27. Caviglia HA , Fernandez-Palazzi F , Galatro G , Perez-Bianco R . Chemical synoviorthesis with rifampicin in haemophilia . Haemophilia . 2001 ; 7 ( Suppl 2 ): 26 - 30.
28. Suh HC , Kim DK , Kang SH , et al. Clinical and radiological evaluation after chemical synovectomy with rifampicin in hemophilic arthropathy: Korean experience with a 2- week interval protocol . Ann Rehabil Med . 2018 ; 42 ( 3 ): 449 - 456.
29. Shanmugasundaram S , Chandra V , Kolber M , Kumar A , Contractor S , Shukla PA . Endovascular management of hemarthrosis in patients with bleeding diatheses: systematic review . Cardiovasc Intervent Radiol . 2020 ; 43 : 362 - 368.
30. Silva M , Luck JV Jr . Radial head excision and synovectomy in patients with hemophilia: surgical technique . J Bone Joint Surg Am . 2008 ; 90 ( Suppl 2 Pt 2 ): 254 - 261.
31. Verma N , Valentino LA , Chawla A . Arthroscopic synovectomy in haemophilia: indications, technique and results . Haemophilia . 2007 ; 13 ( Suppl 3 ): 38 - 44.
32. Gomis M , Querol F , Gallach JE , Gonzalez LM , Aznar JA . Exercise and sport in the treatment of haemophilic patients: a systematic review . Haemophilia . 2009 ; 15 ( 1 ): 43 - 54.
33. Strike K , Mulder K , Michael R . Exercise for haemophilia . Cochrane Database Syst Rev . 2016 ;( 12 ): CD011180.
34. Fernandez-Palazzi F , Battistella LR . Non- operative treatment of flexion contracture of the knee in haemophilia . Haemophilia . 1999 ; 5 ( Suppl 1 ): 20 - 24.
35. Querol F , Aznar JA , Haya S , Cid A . Orthoses in haemophilia . Haemophilia . 2002 ; 8 ( 3 ): 407 - 412.
36. Spilsbury M . Models for psychosocial services in the developed and developing world . Haemophilia . 2004 ; 10 ( Suppl 4 ): 25 - 29.
37. Silva M , Luck JV Jr . Radial head excision and synovectomy in patients with hemophilia: surgical technique . J Bone Joint Surg Am . 2008 ; 90 ( Suppl 2 Pt 2 ): 254 - 261.
38. Wiedel JD . Arthroscopic synovectomy: state of the art . Haemophilia . 2002 ; 8 ( 3 ): 372 - 374.
39. Rodriguez-Merchan EC . Therapeutic options in the management of articular contractures in haemophiliacs . Haemophilia . 1999 ; 5 ( Suppl 1 ): 5 - 9.
40. Goddard NJ , Mann HA , Lee CA . Total knee replacement in patients with end- stage haemophilic arthropathy: 25- year results . J Bone Joint Surg Br . 2010 ; 92 ( 8 ): 1085 - 1089.
41. Atalar AC , Koc B , Birisik F , Ersen A , Zulfikar B . Benefits of radial head excision in patients with haemophilia: mid- term functional results . Haemophilia . 2016 ; 22 ( 1 ): e25 -e29.
42. Hermans C , Altisent C , Batorova A , et al. Replacement therapy for invasive procedures in patients with haemophilia: literature review, European survey and recommendations . Haemophilia . 2009 ; 15 ( 3 ): 639 - 658.
43. Lobet S , Pendeville E , Dalzell R , et al. The role of physiotherapy after total knee arthroplasty in patients with haemophilia . Haemophilia . 2008 ; 14 ( 5 ): 989 - 998.
44. Mathews V , Viswabandya A , Baidya S , et al. Surgery for hemophilia in developing countries . Semin Thromb Hemost . 2005 ; 31 ( 5 ): 538 - 543.