Razvoj i primena monoklonskih antitela i genske terapije u toku prethodne decenije značajno su uticali na smanjenje mortaliteta i unapređenje dužine života osoba sa hemofilijom.^(1-4) Primena savremene terapije doprinela je da je životni vek pacijenata koji boluju od hemofilije skoro približan životnom veku zdrave populacije^(1,5). Međutim, to je otvorilo vrata za pojavu i prepoznavanje određenih komorbiditeta i komplikacija kao posledica starenja, ali i neželjenih efekata usled hronične primene različitih oblika suboptimalne terapije i profilakse tokom života pacijenta.^(1-4) Ključni izazovi sa kojima se suočavaju stariji pacijenti sa hemofilijom mogu se grubo klasifikovati na:
1. Komplikacije kao posledice procesa starenja (kardiovaskularne bolesti, maligniteti, hronične bolesti bubrega, cerebrovaskularne bolesti i dr.)
2. Komplikacije kao posledice primene suboptimalne terapije i profilakse (hronične virusne infekcije i oboljenja jetre, oštećenja zglobova i bolesti kostiju)
3. Seksualna disfunkcija
4. Razvoj inhibitora

Kardiovaskularne bolesti
Kod starijih pacijenata sa hemofilijom, povećan je rizik od razvoja hipertenzije i gojaznosti, ne samo kao posledica starenja, već i usled ograničenog i smanjenog kretanja, kao i oboljenja bubrega.^(1,2) Prevalenca hipertenzije je veća kod osoba sa teškom hemofilijom nego kod onih sa umerenom formom bolesti.⁽²⁾ Zbog same prirode bolesti, pacijenti sa hemofilijom imaju smanjenu mogućnost formiranja tromboza i akutnih ishemijskih događaja.^(1,3) Još uvek postoji dilema da li ova tendencija postoji i ako se primenjuje optimalna terapija. Poznato je i to da hemofilija nema protektivnu ulogu kada je reč o hiperholesterolemiji i hiperglikemiji kao faktorima rizika za kardiovaskularne bolesti, što vodi povećanju rizika od mikrovaskularnih oštećenja i cerebralnih hemoragija.⁽³⁾ Prevalenca aterosklerotskih promena je ista kod pacijenata sa hemofilijom i opšte populacije.^(1,3)

Maligne bolesti
Sa produženjem životnog veka pacijenata sa hemofilijom raste broj dijagnostikovanih slučajeva karcinoma prostate, kolona i pluća, čije prevalence rastu sa godinama starosti i u opštoj populaciji.^(1,3) Novija istraživanja sugerišu da, osim povećanog rizika za nastanak hepatocelularnog karcinoma i non-Hočkin limfoma, a usled hroničnih infekcija virusom hepatitisa C ili HIV, ne postoje značajne razlike u prevalencama i stopama mortaliteta u odnosu na vrednosti opšte populacije.^(1-3)

Hronične bolesti bubrega
Faktori rizika za razvoj bubrežnih bolesti kod pacijenata sa hemofilijom uključuju čestu hematuriju, HIV i HCV infekcije, kao i primenu određenih lekova koji mogu ispoljiti neželjena dejstva na nivou urinarnog trakta, uključujući potencijalno nefrotoksične antivirotike, analgetike i antifibrinolitike, koji mogu uzrokovati uretralnu opstrukciju.⁽¹⁾

Cerebrovaskularne bolesti
Rizik od intracerebralnog krvarenja raste nakon 40. godine starosti. Obično su to mikrokrvarenja i osim blage kognitivne disfunkcije, najčešće nema jasnih simptoma koji bi blagovremeno ukazali na ovu komplikaciju.^(1,2) Ako se radi o masivnijem intracerebralnom krvarenju, stopa mortaliteta iznosi i do 30% u grupi pacijenata starijih od 50 godina.⁽³⁾

Hronične virusne infekcije i oboljenja jetre
Ciroza jetre najčešće se javlja 15-20 godina nakon inicijalne infekcije.⁽¹⁾ Pacijenti sa hemofilijom kod kojih se razvila ciroza jetre pre izlečenja infekcije virusom hepatitis C imaju povećan rizik od nastanka hepatocelularnog karcinoma što je i najčešći razlog fatalnog ishoda kod ovih pacijenata.⁽²⁾

Oštećenja zglobova i bolesti kostiju
Ponavljana krvarenja u zglobove i mišiće vode trajnom oštećenju zglobova i razvoju hemofilne artropatije artritisa, što dominantno utiče na kvalitet života pacijenata sa hemofilijom i razvoj komorbiditeta.^(1,4) Teško oštećenje zglobova (posebno kolena, laktova i skočnih zglobova) se javlja kod oko 50% starijih pacijenata i vodi ograničenoj pokretljivosti i sedentarnom stilu života, što posledično povećava rizik od gojaznosti, hipertenzije, dislipidemije i osteoporoze.^(1,4) Dodatno, svakodnevna upotreba analgetika može uzorkovati oštećenja jetre, želuca, bubrega i krvarenja u gornjim delovima gastrointestinalnog trakta.⁽¹⁾

Seksualna disfunkcija
Erektilna disfunkcija i gubitak libida su česta pojava tokom starenja i kod zdrave populacije. Međutim, kod starijih osoba sa hemofilijom javljaju se dodatna ograničenja seksualne funkcije koja su posledica smanjene pokretljivosti i bolova u zglobovima i mišićima.^(1,2,3,5) Kod starijih pacijenata sa hemofilijom mogu biti ugroženi svi aspekti seksualnosti usled pojave straha od bola ili korišćenja antidepresiva ili anivirotika koji mogu uticati na sniženje nivoa testosterona.⁽¹⁾

Razvoj inhibitora
Pojava inhibitornih antitela na faktore koagulacije VIII ili IX je važna i teška komplikacija tokom lečenja pacijenata obolelih od hemofilije.^(1,2) Pojava inhibitora beleži se kod oko trećine pacijenata sa teškom hemofilijom A i 5-6% pacijenata sa teškom hemofilijom B.^(1,2) Kod teškog oblika hemofilije, inhibitori se najčešće javljaju na samom početku primene terapije, dok se kod umerene hemofilije inhibitori mogu razviti i u kasnijem periodu života.^(1,4)

Primena savremene terapije u toku lečenja obolelih od hemofilije dovela je do značajnog produžetka dužine života. Ovo produženje dužine života nosi sa sobom i pojavu komorbiditeta koji, kod pacijenata obolelih od hemofilije imaju neke svoje specifičnosti. Razvoj svesti i edukacija društvene zajednice o kliničkim komplikacijama hemofilije kod odraslih i starijih pacijenata treba da vodi optimizaciji stila života pacijenata u ranoj mladosti i upravljanja ishodima od strane zdravstvenih stručnjaka kako bi se smanjio rizik od razvoja komorbiditeta.

Prof. dr Predrag Ðurdević

Klinika za hematologiju, UKC Kragujevac