Imunoterapija monoklonskim antitelima (MoAbs) koja ciljaju antigen 4 povezan sa citotoksičnim T-limfocitima (CTLA-4) ili receptor programirane ćelijske smrti 1 (PD-1), odnosno njegov ligand (PD-L1) postala je standard lečenja uznapredovalih karcinoma u nekoliko indikacija (karcinom pluća, karcinom mokraćne bešike, melanom, karcinom bubrega). Zato je sve većem broju pacijenata omogućeno da prime imunoterapiju, što sa sobom nosi rizik od pojave neželjenih reakcija. U zavisnosti od toga koja ,,kontrolna tačka" kancerskog imunskog ciklusa (eng. checkpoint) se cilja, učestalost neželjenih reakcija varira.
ESMO preporuke
Neželjene reakcije nastale primenom čekpoint inhibitora mogu se podeliti na reakcije na infuziju i imunski uzrokovane neželjene događaje (eng. immune-related adverse events, irAEs) ili neželjene događaje od posebnog interesa (eng. adverse events of special interest, AEoSI). Svaki organ ili tkivo mogu biti zahvaćeni, iako se neki irAEs javljaju mnogo češće od drugih. Najčešći irAEs zahvataju kožu, debelo crevo, endokrini sistem, jetru i pluća. Drugi su vrlo retki, ali mogu biti veoma ozbiljni, čak i smrtonosni, kao što su neurološki poremećaji i miokarditis. Upravo je to predmet ESMO smernica kliničke prakse (ref. Haanen et al., Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, ESMO Guidelines Committee: May 2017).
ASCO preporuke
Kako bi nastale smernice kliničke prakse okupljen je multidisciplinarni tim u vidu panela sačinjenog od eksperata iz oblasti medikalne onkologije, dermatologije, gastroenterologije, reumatologije, pulmologije, endokrinologije, urologije, neurologije, hematologije i urgentne medicine. Cilj ovih smernica je da se poveća informisanost, naprave strategija i preporuče mere za kupiranje imunski uzrokovanih neželjenih događaja kod pacijenata na terapiji čekpoint inhibitorima. Razvoj smernica obuhvatio je sistematski pregled literature, fokusiran na vodiče (preporuke), meta analize, randomizovane kontrolisane studije i serije slučajeva pacijenata objavljenih u periodu 2000-2017. godine.
Sistematskim pregledom literature identifikovano je 204 odgovarajuće publikacije.Zbog nedostatka visoko kvalitetnih dokaza o kupiranju imunski uzrokovanih neželjenih događaja, preporuke se zasnivaju na konsenzusu eksperata.
Predstavljene su ASCO preporuke za postavljanje dijagnoze neželjenih reakcija posebnih sistema organa i njihovo kupiranje. Kupiranje toksičnosti razlikuje se u zavisnosti od zahvaćenog sistema organa. Kod pojave neželjenih reakcija gradusa 1, terapiju čekpoint inhibitorima treba nastaviti uz pažljivo praćenje, sa izuzetkom nekih neuroloških, hematoloških i srčanih neželjenih događaja. Kod pojave većine neželjenih reakcija gradusa 2, terapiju čekpoint inhibitorima treba privremeno prekinuti, uz mogućnost primene kortikosteroida, a terapija se može nastaviti kada dođe do poboljšanja na gradus 0 ili 1. Kod pojave neželjenih reakcija gradusa 3, obično se terapija trajno prekida i zahteva primenu visokih doza kortikosteroida, čija primena treba da se smanjuje u roku od 4-6 nedelja, a za neke refraktarne slučajeve može se dati i druga imunosupresivna terapija. Kod pojave neželjenih reakcija gradusa 4, trajno se prekida terapija čekpoint inhibitorima, sa izuzetkom endokrinopatija koje se kontrolišu hormonskom supstitucionom terapijom.
Dodatne informacije su dostupne na www.asco.org/supportive-care-guidelines i www.asco.org/guidelineswiki.