Svetska federacija za hemofiliju (World Federation of Hemophilia-WFH) savetuje stvaranje centara za lečenje hemofilije u okviru kojih multidisciplinarni timovi pružaju holistički pristup bolesnicima s hemofilijom.(1) Ipak, problem zbrinjavanja pacijenata sa hemofilijom u hitnim slučajevima, kada specijalizovano osoblje nije dostupno, nije u potpunosti rešen.(2-6) Primena inovativnih lekova, donekle komplikuje situaciju zbog drugačijeg mehanizma delovanja i načina primene kao i zbog činjenice da modifikuju rezultate osnovnih laboratorijskih testova.
Grupa eksperata se složila oko jednostavnog algoritma koji se bazira na kliničkom iskustvu i aktuelnim smernicama. Algoritam je lako primenjljiv u urgentnim stanjima i van specijalizovanih ustanova za lečenje HA.(7)
U slučaju akutnog krvarenja, potrebno je da se pacijent inicijalno identifikuje i stabilizuje. Preporučuje se uzorkovanje za laboratorijske analize kao što su kompletna krvna slika, osnovni skrining hemostaze, aktivnost FVIII, detekcija inhibitora na FVIII.
Dijagnostičkim pretragama se utvrđuje hemodinamski status bolesnika kao i lokalizacija, vrsta i težina krvarenja. Stabilni pacijeni sa blagim krvarenjem se prate i čeka se procena hematologa pre primene lečenja. Ukoliko je indikovano, mogu se primeniti lokalne mere hemostaze (npr. kompresija, led) ili antifibrinolitici. Kod teških krvarenja koja se definišu kao „hemodinamski nestabilna“ (indeksšoka [frekvenca srca/sistolni pritisak] >1), kao i kod krvarenja koja svojom lokalizacijom zahtevaju hitno zbrinjavanje (glava i vrat, kompartment sindrom, centralni nervni sistem, gastrointestinalni trakt) kod velike traume ili potrebe za velikom hirurgijom, intenzivno lečenje se sprovodi bez čekanja na preporuke hematologa ili referentnog centra. U hitnim stanjima koja ne dopuštaju odlaganje lečenja (teško i/ili po život opasno krvarenje), primenjuje se tzv. „zlatno pravilo“ koje podrazumeva primenu 50 IU/kg koncentrata FVIII kod bolesnika sa HA bez inhibitora, odnosno rFVIIa ili aPCC kod bolesnika sa HA i inhibitorom i pre pristizanja rezultata započetog ispitivanja.
Lečenje se sprovodi u skladu sa težinom krvarenja (blago, umereno ili teško) i u odnosu na prisutvo/odsutvo inhibitora.
Iako profilaksa pruža stabilnu hemostazu, u slučaju krvarenja i/ili pripreme za hiruršku intervenciju neophodna je terapija nadoknade koncentratima FVIII. Kod blagog krvarenja u zglobove ili mišiće i kod hematurije, preporučuje se primena 30 IU/kg koncentrata FVIII, uz ponovnu procenu nakon 12 do 24 sata.(7) Da bi se izbegao razvoj bubežne kolike zbog stvaranja krvnih ugrušaka u ureterima, kod bolesnika sa velikom hematurijom, preporučuje se inicijalno intravenska primena tečnosti dok se boja urina ne promeni do ružičaste nijanse.(8) Kod ozbiljnog krvarenja u mišiće, umerene traume, manjeg hirurškog zahvata ili endoskopske intervencije, preporučuje se 50 IU/kg koncentrata FVIII uz ponovnu procenu nakon 6 do 8 sati. Kod krvarenja u predelu glave i vrata, centralnog nevnogsistema, gastrointestinalnog trakta, kompartment sindroma, potrebe za hirurškim zahvatom i kod veće traume, preporučuje se primena 50 IU/kg koncentrata FVIII uz kontinuirano praćenje pacijenta.(3) U slučaju neuspeha lečenja koncentratima faktora, preporučuje se procena na prisustvo inhibitora na FVIII.
Kod pacijenata za koje je poznato da imaju inhibitor, prednost se daje rFVIIa, a u slučaju njegove nedostupnosti ili nedovoljne efikasnosti, preporučuje se aPCC. rFVIIa se primenjuje u dozi od 90 μg/kg, uz praćenje bolesnika prema težini krvarenja, svakih 6 do 8 sati za blago/umereno krvarenje ili kontinuirano za teško krvarenje. Ako je potrebno, primena rFVIIa se može ponoviti nakon 2 do 4 sata. aPCC se koristi u dozi <50 IU/kg (ne prelazi 100 IU/kg u prva 24 h).Važno je napomenuti da su kod istovremene primene aPCC i emicizumaba moguća ozbiljna i po život opasna neželjena dejstva, kao što sutrombotička mikroangiopatija (TMA) i tromboembolija.(9) Kod pacijenata sa niskim titrom inhibitora i krvarenjem teškog stepena a u slučaju neuspeha lečenja rFVIIa, može se razmotriti primena koncentrata FVIII. Ukoliko je krvarenje zaustavljeno, stabilan pacijent može da se otpustiali je potrebna evaluacija u hematološkoj službi za 12 do 24 sata.
Predloženi algoritam bi u velikoj meri bio od pomoći hitnih službi van specijalizovanih ustanova za zbrinjavanje pacijenata sa HA. Neophodna je kordinacija između svih nivoa zdravstvene zaštite i različitih stručnjaka uključenih u lečenje ovih pacijenata.
prof. dr Svetlana Đukić
Klinika za hematologiju, Univerzitetski klinički centar Kragujevac
Reference:
1. Srivastava A, Santagostino E, Dougall A, et al; WFH Guidelines for the Management of Hemophilia panelists and co-authors. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia 2020;26(Suppl 6):1–158
2. Castaman G, Santoro C, Coppola A, et al; ad hoc Working Group. Emergency management in patients with haemophilia A and inhibitors on prophylaxis with emicizumab: AICE practical guidance in collaboration with SIBioC, SIMEU, SIMEUP, SIPMeL and SISET. Blood Transfus 2020;18(02):143–151
3. Coppola A, Castaman G, Santoro RC, et al; ad hoc Working Group. Management of patients with severe haemophilia a without inhibitors on prophylaxis with emicizumab: AICE recommendations with focus on emergency in collaboration with SIBioC, SIMEU, SIMEUP, SIPMeL and SISET. Haemophilia 2020;26(06): 937–945
4. Collins PW, Liesner R, Makris M, et al. Treatment of bleeding episodes in haemophilia A complicated by a factor VIII inhibitor in patients receiving Emicizumab. Interim guidance from UKHCDO Inhibitor Working Party and Executive Committee. Haemophilia 2018;24(03):344–347
5. Susen S, Gruel Y, Godier A, et al. Management of bleeding and invasive procedures in haemophilia A patients with inhibitor treated with emicizumab (Hemlibra®): proposals from the French network on inherited bleeding disorders (MHEMO), the French Reference Centre on Haemophilia, in collaboration with the French Working Group on Perioperative Haemostasis (GIHP). Haemophilia 2019;25(05):731–737
6. Escuriola-Ettingshausen C, Auerswald G, Königs C, et al. Optimizing the management of patients with haemophilia A and inhibitors in the era of emicizumab: Recommendations from a German expert panel. Haemophilia 2021;27(03):e305–e313
7. Jiménez-Yuste V, Álvarez-Román MT, Berrueco R, Bonanad S, Calvo-Villas JM, González-González R, Porras JRG, Núñez-Vázquez RJ, Rodríguez-López M. Management of Urgent Bleeding in Patients with Hemophilia A: Focus on the Use of Emicizumab. TH Open. 2024 Apr 17;8(2):e194-e201. doi: 10.1055/s-0044-1785525. PMID: 38633730; PMCID: PMC11023713.
8. Dix C, Kerr M, McFadyen JD, Tran HA. Treatment of haematuria with factor concentrate in people with haemophilia is associated with low rates of complications. Haemophilia 2023;29(01): 401–403
9. Oldenburg J, Mahlangu JN, Kim B, et al. Emicizumab prophylaxis in Hemophilia A with inhibitors. N Engl J Med 2017;377(09): 809–818