Imajući u vidu da je dijabetička retinopatija (DR) najcešci uzrok slepila kod radno sposobne populacije i da dijabetes prouzrokuje 12-21% svih slučajeva slepila, od ključnog značaja je adekvatno oftalmološko praćenje ovih pacijenata radi započinjanja njihovog blagovremenog lečenja.

Glavni faktori rizika za pojavu i progresiju DR su dužina trajanja dijabetesa i kvalitet metaboličke kontrole, ali i drugi faktori kao što su hipertenzija, renalna insuficijencija, anomalije lipidnog profila i anemija mogu imati štetan efekat na njenu evoluciju.Dobra metabolička kontrola kod dijabetičara koji još uvek nemaju razvijenu retinopatiju može smanjiti rizik od njene pojave za 76%, a kod pacijenata koji imaju već razvijenu retinopatiju može usporiti njenu dalju progresiju za 54%.Kontrola glukoze, nivoa lipida i krvnog pritiska su ključni u bilo kojoj fazi DR.

Hronična hiperglikemija dovodi do oštećenja retinalnih krvnih sudova brojnim patofiziološkim mehanizmima. Kao posledica toga dolazi sa jedne strane do njihovog pojačanog vaskularnog curenja u intersticijalni prostor retine što izaziva zadebljanje retine i stvaranje edema, dok sa druge strane mikrovaskularne okluzije dovode do ishemije retinalnog tkiva i pojačane sekrecije vazoproliferativnih faktora od kojih je najznačaniji vaskularni endotelijalni faktor rasta (Vascullar Endothelial Growth Factor, VEGF).

Najčešci uzrok slabog vida kod dijabetičara, naročito onih obolelih od tipa 2 dijabetesa je dijabetični makularni edem (DME) koji se može razviti u svim stadijumima i neproliferativne (NPDR) i proliferativne (PDR) dijabetične retinopatije. U kliničkom radu veoma je korisna podela DME na onaj koji zahvata centar makule tj. foveu ukoliko postoji zadebljanje retine veće od 250 µm u centralnom makularnom podpolju i na makularni edem koji ne zahvata njen centar ako zadebljanje retine postoji unutar makule, ali izvan zone centralnog podpolja. DME koji zahvata centar makule ima 10 puta veću verovatnocu da dovede do gubitka vida od edema koji ne zahvata njen centar. Kod obolelih od tipa 1 dijabetesa slepilo je uglavnom izazvano komplikacijama PDR kao što su vitrealne hemoragije i trakciono odvajanje retine.

Pored standardnog oftalmološkog pregleda, dve najčešće tehnike za procenu DME-a su Fluoresceinska Angiografija (FA) i Opticka Koherentna Tomografija (OCT). OCT omogućava vizualizaciju unutrašnjih mikrostruktura retine i merenje njene debljine i jako je senzitivna metoda u otkrivanju DME. OCT pregledom se otkrije više od 40% edema koji nisu bili identifikovani prilikom biomikroskopskog pregleda očnog dna. Pored toga, OCT omogućava bolje praćenje efekta sprovedenih terapijskih tretmana. Dodatno, OCT angiografija (OCTA) mereći gustinu kapilara u makuli omogućava rani uvid u eventualno postojanje ishemije makule.

Intervali praćenja pacijenata sa DR zavise od 2 faktora: težine retinopatije i prisutnosti makularnog edema. Ukoliko kod pacijenata ne postoje znaci DR i ako pacijent ima dobro regulisanu glikemiju, kontrolne očne preglede je preporučljivo vršiti svake 1 do 2 godine. Ako je prisutan bilo koji nivo NPDR, preglede je potrebno vršiti češće. Pacijenti sa umerenom NPDR imaju 12%-27%, a pacijenti sa teškom NPDR 52% rizik od progresije ka PDR u toku 1 godine. Ukoliko na očnom dnu nema razvijenog makularnog edema, preporučeni intervali praćenja pacijenata sa blagom NPDR su na 6-12 meseci, sa umereno teškom NPDR na 3-6 meseci, sa teškom NPDR na 3-4 meseca, a kod pacijenata sa PDR, u zavisnosti od njene težine, na 2-4 meseca. Međutim, ukoliko je kod pacijenta utvrđeno postojanje DME koji još uvek ne zahvata centralni deo makule, bez obzira na stadijum retinopatije, kontrolne preglede treba obavljati na svakih 2-6 meseci, a ukoliko je edemom zahvaćen i centralni deo makule, na svakih 1-3 meseca. Takođe, preporuke su da kontrolne preglede nakon izvršenog laserskog tretmana treba vršiti na 3-4 meseca, a nakon intravitrealne aplikacije anti-VEGF agenasa ili kortikosteroida u mesečnim intervalima. Kod trudnica sa dijabetesom preglede je potrebno obavljati u svakom trimestru trudnoće, a postpartalno u zavisnosti od stepena retinopatije.

Fokalna laser fotokoagulacija je dugo predstavljala “zlatni standard” u lečenju DME. U ovom trenutku, brojne studije su pokazale da lečenje DME koji zahvata centar fovee treba sprovoditi intravitrealnom primenom anti-VEGF agenasa. Kod DME koji zahvata centar makule, intravitrealna aplikacija anti-VEGF lekova dovodi do značajnijeg smanjenja centralne debljine retine i većeg poboljšanja vida u poređenju sa fokalnim laser tretmanom. Kod očiju sa perzistentnim zadebljanjem makule uprkos primenjenoj anti-VEGF terapiji, a posebno kod pseudofakinih očiju, može se razmotriti lečenje intravitrealnom aplikacijom triamcinolon-acetonida.

Panretinalna laser fotokoagulacija (PRP) je još 70-ih godina 20. veka bila uvedena kao dominantni način lečenja PDR i pokazano je da ovakvo lečenje smanjuje rizik od ozbiljnog gubitka vida za 50%. Nedavno, nekoliko studija je pokazalo da se anti-VEGF terapijom takođe može sprečiti progresija PDR imajući u vidu da je VEGF glavni stimulator neovaskularizacije. Nažalost, nejasno je koliko traje regresija retinalne neovaskularizacije nakon prestanka anti-VEGF terapije, i u tom smislu PRP trenutno ostaje standardni tretman za lečenje PDR.

Optimalna kontrola hiperglikemije kod dijabetesa je kritična u minimiziranju rizika za pojavu i progresiju dijabetične retinopatije. Pravilno oftalmološko pracenje je od kljucnog značaja za otkrivanje retinopatije u njenim ranim stadijumima koje je moguće uspešno lečiti. Lokalne intraokularne farmakološke terapije imaju potencijal da umanje nivo retinopatije i poboljšaju vid.

Prof. dr Nenad Petrović, Klinički centar Kragujevac

M-RS-00001890