Hemofagocitna limfohistiocitoza (HLH) je hiperinflamatorni sindrom odlikovan hiperferitinemijom i potencijalno fatalnom citokinskom olujom, prvenstveno posredovanom T ćelijama. Primarna HLH je nasledna i manifestuje se sporadično, za razliku od češće, sekundarne, koja je obično povezana sa infekcijom, autoimunim bolestima i malignitetima. Među malignitetima, 76% slučajeva HLH je u okviru T i B limfoma, dok se u limfoblastnim leukemijama sreće u oko 8 %, a najređe u mijelomima, sa svega 0.24% slučajeva. Blagom porastu učestalosti HLH doprinosi upotreba T limfocita sa himernim antigenim ćelijama (CAR-T) i primena bispecifičnih antitela (bsAbs). Podaci iz realne kliničke prakse su pokazali da 1 u 140 pacijenata tretiranih bsAbs u prvih 90 dana, razvija HLH.

Dijagnoza HLH počiva na ispunjavanju pet od 7 dijagnostičkih kriterijuma u skladu sa revizijom histiocitnog udruženja (HLH‐2024) iz 2024 godine koji uključuju: groznicu, splenomegaliju, citopeniju u bar dve od tri krvne linije (hemoglobin < 90 g/L, trombociti < 100 × 109/L, neutrofili < 1,0 × 109/L), hipertrigliceridemiju (trigliceridi na gladno > 3,0 mmol/L ili 265 mg/dL) i/ili hipofibrinogenemiju (fibrinogen < 1,5 g/L), dokaz o hemofagocitozi u koštanoj srži ili slezini ili limfnim čvorovima i povišen nivo feritina (> 500 mg/L) i sCD25 (rastvorljivi receptor interleukina-2 [IL-2], >2400 U/mL). Pomoć u dijagnostici pruža “HSkor” koji pored pomenutih kriterijuma, obuhvata i porast aminotransferaza, hepatomegaliju i podatak o imunosupresiji. Ukoliko se HLH ne prepozna na vreme, dolazi do teškog oštećenja jetre, bubrega, mozga i drugih organa, sa stopom smrtnosti koja dostiže 40% 

Terapijski pristup pre svega zavisi da li se HLH manifestovala na početku hematološke bolesti ili u sklopu terapije. U prvom slučaju se citokinska oluja cilja etopozidom u dozi od 75 do 100 mg/m2, glukokortikoidima i eventualno intravenskim imunoglobulinima u skladu sa HLH-94 preporukama. Nakon poboljšanja funkcije organa, terapija se dalje usmerava na osnovnu hematološku bolest. U drugom slučaju, nakon CAR-T terapije ili bispecifičnih antitela, zadovoljavajuću efiksanost su pokazale kombinacije kortikosteroida sa anakirom i/ili tocilizumabom. Posebno dobra efikasnost je pokazala primena ruksolitiniba u kombinaciji sa kortikosteroidima, a u slučaju slabog odgovora, FDA je odobrio primenu emapalumaba. Kao treća mogućnost u ovim okolnostima se još uvek primenjuje vepezid u manjim dozama. Bez obzira na uzrok HLH, značajna je i primena tečnosti, antibiotika, transfuzije i drugih  potpornih mera lečenja.

Iako učestalost HLH nije velika kod pacijenata sa limfoproliferativnim bolestima, težina kliničke slike,  visoka smrtnost i sve šira primena ciljane terapije, zahtevaju povećanu svest o postojanju ove značajne komplikacije. Samo aktivan pristup, identifikacija i brižljivo praćenje bolesnika sa pojačanim rizikom može omogućiti ranu detekciju HLH i primenu terapije pre razvoja ireverzibilnih organskih oštećenja i smrti.

Autor: prof. dr Goran Marjanović, Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu

Klinika za hematologiju, alergologiju i kliničku imunologiju Univerzitetski klinički centar Niš