Folikularni limfom je drugi najčešći tip limfoma u Zapadnoj Evropi i SAD i čini približno oko 30–35% svih non Hodgkin-ovih limfoma. Najčešća je indolentna B-ćelijska neoplazma koju karakteriše spor, ali nepredvidiv tok bolesti i sklonost ka relapsima. Iako je i dalje u velikom broju slučajeva neizlečiv, savremeni terapijski pristupi značajno su produžili ukupno preživljavanje, koje danas često prelazi 20 godina.
Jedna od specifičnosti folikularnog limfoma jeste činjenica da inicijalno lečenje nije uvek neophodno. Strategija „watch and wait” ostaje standard kod asimptomatskih pacijenata sa niskim tumorskim opterećenjem. Ovaj pristup podrazumeva pažljivo i strukturisano praćenje, koje uključuje redovne kliničke kontrole, laboratorijske analize i periodičnu radiološku evaluaciju. Cilj je da se terapija započne tek kada postoje jasni znaci progresije, poput pojave simptoma, ubrzanog rasta limfnih čvorova ili ugroženosti funkcije organa. Ovakav pristup ne utiče negativno na ukupno preživljavanje, ali značajno odlaže potrebu za sistemskom terapijom i potencijalnim toksičnim efektima.
Većina pacijenata se dijagnostikuje u uznapredovaloj fazi (klinički stadijum (CS) III ili IV) i često su bez izraženih simptoma, što dodatno podržava koncept da bolest ne mora odmah da se leči. Ključni izazov ostaje heterogenost biološkog ponašanja, posebno pacijenti sa ranom progresijom bolesti (POD24), kod kojih je ishod nepovoljniji i koji zahtevaju intenzivniji terapijski pristup. Simptomi bolesti, poput umora, značajno utiču na kvalitet života, a efekti terapije mogu imati veći negativni uticaj na pacijenta od same bolesti. Zbog toga se savremeni pristup sve više oslanja na stratifikaciju rizika i individualizaciju terapije uz postizanje balansa između kontrole bolesti i očuvanja kvaliteta života.
Kada bolest zahteva lečenje, u zavisnosti od opterećenja tumorskom masom, u ranom stadijumu (CS I i II) se može primeniti radioterapija zahvaćenog polja, kombinacija radioterapije i anti-CD20 monoklonskog antitela, ,,chemo-free’’ pristup monoterapijom anti-CD20 monoklonskim antitelom, odnosno sistemska imunohemioterapija. Sistemska imunohemioterapija (anti-CD20 monoklonsko antitelo u kombinaciji sa nekim od hemioterapijskih protokola CHOP, Bendamustin ili CVP) uz terapiju održavanja predstavlja standard lečenja kod uznapredovalog stadijuma. U relapsu bolesti može se primeniti imunohemioterapija sa drugim hemioterapijskim režimom u odnosu na inicijalni. U skladu sa prognostičkim parametrom POD24 koji identifikuje pacijente sa značajno lošijim ishodom preporučuje se visokodozna hemioterapija sa autolognom transplantacijom matičnih ćelija hematopoeze ili terapijski pristupi CAR-T ćelijama, odnosno bispecifičnim anti-CD3/CD20 antitelima.
Standard prve linije i dalje se zasniva na kombinaciji anti-CD20 monoklonskog antitela i hemioterapije. Ova kombinacija omogućava visoku stopu odgovora i dug period remisije koja često traje i nekoliko godina. Relapsi su očekivani deo prirodnog toka bolesti, što folikularni limfom čini hroničnim oboljenjem koje zahteva dugoročno planiranje terapijskih strategija.
U poslednjih nekoliko godina dolazi do značajne promene terapijske paradigme zahvaljujući razvoju imunoterapije, posebno kod relapsno-refraktarnih formi. Bispecifična antitela predstavljaju važan iskorak jer omogućavaju istovremeno vezivanje za CD20 na malignim B-ćelijama i CD3 na T-limfocitima, čime se aktivira snažan antitumorski imunski odgovor. Ova terapija se primenjuje bez potrebe za individualnom pripremom terapije (kao što je slučaj sa CAR-T ćelijama), što omogućava širu dostupnost i brži početak lečenja.
CAR-T terapija donosi potpuno novu dimenziju u lečenju folikularnog limfoma. Ovaj pristup, zasnovan na genetski modifikovanim T-ćelijama pacijenta, omogućava postizanje dubokih i dugotrajnih remisija kod bolesnika sa višestrukim relapsima. Kod jedne grupe pacijenata postiže se terapijski odgovor koji traje godinama, što omogućava dugoročnu kontrolu bolesti bez kontinuiranog lečenja. Ipak, ova terapija zahteva primenu u specijalizovanim centrima i pažljivo praćenje i lečenje potencijalnih neželjenih efekata.
Neželjeni efekti imunoterapije, poput sindroma oslobađanja citokina (CRS) i imunoefektorske neurotoksičnosti (ICANS), predstavljaju specifičan izazov, ali su u većini slučajeva prolazni i kontrolisani uz adekvatno iskustvo centra i pravovremenu intervenciju.
U Srbiji se standardne terapijske opcije zasnovane na anti-CD20 antitelima primenjuju rutinski i dostupne su u većini hematoloških centara. Bispecifična antitela se postepeno uvode u kliničku praksu, dok je CAR-T terapija dostupna kroz referentne centre i međunarodne programe. Unapređenje dostupnosti zavisi od razvoja infrastrukture i većeg uključivanja u kliničke studije.
Folikularni limfom se danas sve više tretira kao hronično stanje koje se periodično aktivira, a zatim ponovo stavlja pod kontrolu. Pored produženja života, fokus se pomera i na očuvanje kvaliteta života, funkcionalnosti i smanjenje kumulativne toksičnosti terapije. Savremeni terapijski ciljevi uključuju i duže periode bez aktivnog lečenja, što ima značajan uticaj na psihološki i socijalni aspekt života pacijenata. Imunoterapija značajno proširuje terapijske pristupe i omogućava dugotrajniju kontrolu bolesti uz bolji kvalitet života. Ključ savremenog pristupa leži u pažljivom praćenju, pravovremenom započinjanju terapije i individualizaciji lečenja u eri imunoterapije.
Autor: prof. dr Svetlana Đukić, Univerzitetski klinički centar Kragujevac