Okluzija retinalne vene (engl. retinal vein occlusion; RVO) uzrokovana je aterosklerozom i tromboembolijom, koju karakterišu hemoragija retine, edem retine, ishemija makule, pamučaste mrlje i iskrivljeni krvni sudovi. Neovaskularizacija retine kao sekundarna pojava hronične ishemije retine može dovesti do hemoragije staklastog tela, odvajanja retine i neovaskularnog glaukoma. Postoje mnoge razlike u patogenezi, manifestacijama i prognozi kod pacijenata sa okluzijom retinalne arterije i vene koje se moraju uzeti u obzir prilikom odabira optimalne terapije.
Pored toga, RVO zavisi od anatomskog položaja okluzije i obuhvata: okluziju centralne retinalne vene, grane centralne retinalne vene i hemiretinalnu okluziju centralne retinalne vene (slika 1).
Okluzija centralne retinalne vene (engl. central retinal vein occlusion; CRVO) nastaje usled ugruška u centralnoj retinalnoj veni na nivou rešetkaste ploče optičkog nerva, što dovodi do oštećenja cele retine.
Okluzija grane centralne retinalne vene (engl. central retinal vein branch occlusion; CBRVO) nastaje usled okluzije distalne grane retinalne vene, najčešće zbog kompresije superiorne arteriole, što dovodi do ograničene hemoragije.
Hemiretinalna okluzija centralne retinalne vene nastaje kada se gornji i donji retinalni drenovi ne spajaju u jednu centralnu retinalnu venu, a jedan od dva stabla postaje blokiran, uzrokujući oštećenje jedne polovine retine.
RVO je drugi najčešći uzrok gubitka vida usled bolesti retinalnih krvnih sudova nakon dijabetesne retinopatije, sa porastom prevalence RVO sa godinama. CBRVO se javlja češće od CRVO, dok je hemiretinalna CBRVO relativno retka i slabije istražena. Prevalenca RVO je oko slučajeva na 1000 osoba starosti više od 40 godina i 5,36 slučajeva na 1000 osoba među pacijentima starijim od 64 godine.
- stariju dob,
- arterijsku hipertenziju,
- dijabetes melitus (povezan sa CRVO ali ne i sa CBRVO),
- kardiovaskularne bolesti,
- pušenje,
- gojaznost,
- hiperkoagulaciju (posebno rezistentnost na faktor V Leiden i aktivisani protein C),
- hiperlipidemiju,
- glaukom,
- arterijske abnormalnosti retine.
Postoje ishemijski i neishemijski tipovi kliničkog toka RVO, definisani stepenom kapilarne blokade i angiografskom i elektroretinografskom slikom. Neishemijski tip RVO je češći od ishemijskog tipa i čini do 65–75% slučajeva. Kod ovog tipa RVO, obliteracija je parcijalna, protok krvi se održava i stepen ishemije je relativno nizak. Istovremeno, neishemijski tip može postati ishemijski u roku od 6–18 meseci kod skoro jednog od deset pacijenata, a među pacijentima starijim od 65 godina kod skoro jednog od pet pacijenata. Kod ishemijske RVO, krvni sud je potpuno blokiran, protok krvi je potpuno zaustavljen, razvija se teška ishemija, a rizik od retinopatije se povećava.
Reference:
1. Rogers S, McIntosh RL, Cheung N, Lim L, Wang JJ, Mitchell P, et al. The prevalence of retinal vein occlusion: pooled data from population studies from the United States, Europe, Asia, and Australia. Ophthalmology 2010;117. https://doi.org/10.1016/J.OPHTHA.2009.07.017.
2. Song P, Xu Y, Zha M, Zhang Y, Rudan I. Global epidemiology of retinal vein occlusion: a systematic review and meta-analysis of prevalence, incidence, and risk factors. J Glob Health 2019;9. https://doi.org/10.7189/JOGH.09.010427.
3. Noma H, Yasuda K, Shimura M. Cytokines and Pathogenesis of Central Retinal Vein Occlusion. J Clin Med 2020;9:1–16. https://doi.org/10.3390/JCM9113457.
4. Noma H, Yasuda K, Shimura M. Cytokines and the Pathogenesis of Macular Edema in Branch Retinal Vein Occlusion. J Ophthalmol 2019;2019. https://doi.org/10.1155/2019/5185128.
5. Wong TY, Scott IU. Clinical practice. Retinal-vein occlusion. N Engl J Med 2010;363:2135–44. https://doi.org/10.1056/NEJMCP1003934.
6. Blair K, Czyz CN. Central Retinal Vein Occlusion. Encyclopedia of the Eye 2022:238–49. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-374203-2.00140-8.
7. Chan MMH, Thomas AS, Yoon SP, Leitner D, Fekrat S. Clinical Characteristics of Patients With CRVO in One Eye With Subsequent RVO in The Fellow Eye: A Retrospective Observational Study. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2019;50:444. https://doi.org/10.3928/23258160-20190703-06
8. Branch Retinal Vein Occlusion – WillsEye Hospital n.d. https://www.willseye.org/branch-retinal-vein-occlusion-brvo/ (datum pristupa: 30. novembar 2022. godine).
9. Central Retinal Vein Occlusion - The American Society of Retina Specialists n.d. https://www.asrs.org/patients/retinal-diseases/22/central-retinal-vein-occlusion (datum pristupa: 30. novembar 2022. godine).
10. Hemiretinal Vein Occlusion Fares Well with Anti-VEGF n.d. https://www.reviewofoptometry.com/article/hemiretinal-vein-occlusion-fares-well-with-antivegf (datum pristupa: 30. novembar 2022. godine).
11. Cugati S, Jie JW, Rochtchina E, Mitchell P. Ten-year incidence of retinal vein occlusion in an older population: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 2006;124:726–32. https://doi.org/10.1001/ARCHOPHT.124.5.726.
12. Moshetova L, Usharova S, Simonova S v., Turkina KI. Epidemiology of retinal vein occlusions: State-of-the-art. Russian Journal of Clinical Ophthalmology 2021;21:86–9. https://doi.org/10.32364/2311-7729-2021-21-2-86-89.
13. Rehak M, Rehak J, Müller M, Faude S, Faude F, Siegemund A, et al. The prevalence of activated protein C (APC) resistance and factor V Leiden is significantly higher in patients with retinal vein occlusion without general risk factors. Case-control study and meta-analysis. Thromb Haemost 2008;99:925–9. https://doi.org/10.1160/TH07-11-0658.
14. Newman-Casey PA, Stem M, Talwar N, Musch DC, Besirli CG, Stein JD. Risk factors associated with developing branch retinal vein occlusion among enrollees in a United States managed care plan. Ophthalmology 2014;121:1939–48. https://doi.org/10.1016/J.OPHTHA.2014.04.045.
15. Hayreh SS, Zimmerman B, McCarthy MJ, Podhajsky P. Systemic diseases associated with various types of retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2001;131:61–77. https://doi.org/10.1016/S0002-9394(00)00709-1.
16. Janssen MCH, den Heijer M, Cruysberg JRM, Wollersheim H, Bredie SJH. Retinal vein occlusion: a form of venous thrombosis or a complication of atherosclerosis? A meta-analysis of thrombophilic factors. Thromb Haemost 2005;93:1021–6. https://doi.org/10.1160/TH04-11-0768.
17. O’Mahoney PRA, Wong DT, Ray JG. Retinal vein occlusion and traditional risk factors for atherosclerosis. Arch Ophthalmol 2008;126:692–9. https://doi.org/10.1001/ARCHOPHT.126.5.692.
18. Aydin Kaderli A, Kaderli B, Gullulu S, Avci R. Impaired aortic stiffness and pulse wave velocity in patients with branch retinal vein occlusion. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2010;248:369–74. https://doi.org/10.1007/S00417-009-1271-7.
19. Yin X, Li J, Zhang B, Lu P. Association of glaucoma with risk of retinal vein occlusion: A meta-analysis. Acta Ophthalmol 2019;97:652–9. https://doi.org/10.1111/AOS.14141.
Simptomi karakteristični za okluziju retinalne vene (engl. retinal vein occlusion; RVO) uključuju skotom ili deficit vidnog polja i zamagljen vid. Deficit vidnog polja se obično povezuje sa makularnim edemom i bol se retko javlja. Progresija gubitka vida u velikoj meri zavisi od tipa i lokacije okluzije i od razvoja makularnog edema:
- Okluzija grane centralne retinalne vene (engl. central retinal vein branch occlusion; CBRVO) može biti asimptomatska, ali pacijenti sa oboljenjem makule ili makularnim edemom žale se na zamagljen centralni vid. Područje retinalne hemoragije koja je žarišnog ili klinastog oblika s vrhom koji se nalazi na mestu arteriovenskog spoja.
- Okluzija centralne retinalne vene (engl. central retinal vein occlusion; CRVO) je retko asimptomatska: pacijenti se obično žale na iznenadni zamagljen vid. Kod CRVO može doći do pojave papiledema, proširenih i vijugavih vena, a uočavaju se i intraretinalne hemoragije u sva četiri kvadranta. Oko polovine pacijenata ima pamučastu leziju.
- Pacijenti sa hemiretinalnom CBRVO okluzijom takođe se obično žale na zamagljen centralni vid jer okluzija obično pogađa makulu.
Neovaskularizacija irisa, ugao anteriorne komore i neovaskularizacija retine česte su komplikacije kod CRVO i CBRVO okluzije, iako su češće kod CRVO okluzije. Prediktori neovaskularizacije su oštrina vida pri dijagnozi i veličina neperfuzionog područja na fluorescentnom angiogramu. Neovaskularizacija se razvija kod 35% pacijenata sa ishemijskom ili neizvesnom RVO i kod 10% pacijenata sa neishemijskom RVO.
Reference:
1. Blair K, Czyz CN. Central Retinal Vein Occlusion. Encyclopedia of the Eye 2022:238–49. https://doi.org/10.1016/B978 -0-12-374203-2.00140-8.
2. Cochran ML, Mahabadi N, Czyz CN. Branch Retinal Vein Occlusion. StatPearls 2022.
3. Finkelstein D. Ischemic macular edema. Recognition and favorable natural history in branch vein occlusion. Arch Ophthalmol 1992;110:1427–34. https://doi.org/10.1001/ARCHOPHT.1992.01080220089 028.
4. Clarkson JC. Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion. The Central Vein Occlusion Study Group. Arch Ophthalmol 1997;115:486–91. https://doi.org/10.1001/ARCHOPHT.1997.01100150488006.
Terapijski pristupi za okluziju retinalne vene (RVO) uključuju izovolemijsku hemodiluciju, trombolizu sa tkivnim aktivatorom plazminogena, hirurško lečenje, lasersku terapiju i intravitrealnu farmakoterapiju.
Zbog RVO, intravitrealne injekcije su postale farmakoterapija prve linije za simptomatski makularni edem. Podaci o kombinovanoj terapiji sa inhibitorom intravitrealne angiogeneze (anti-VEGF) i kortikosteroidima su ograničeni. Intravitrealna primena anti-VEGF je bezbedna i efikasna za lečenje makularnog edema povezanog sa okluzijom centralne retinalne vene (CRVO) i okluzijom grane centralne retinalne vene (CBRVO), pri čemu rano započinjanje lečenja dovodi do boljih ishoda.
VEGF je ključni regulator angiogeneze i vaskularne permeabilnosti oka za fiziološke i patološke procese. Nivoi VEGF i interleukina-6 u komornoj tečnosti značajno su povišeni kod pacijenata kod kojih postoji CRVO, pre svega kod pacijenata sa ishemijom retine. Shodno tome, oni mogu biti uključeni u razvoj i progresiju makularnog edema kod pacijenata kod kojih postoji CRVO. Mesečno lečenje anti-VEGF lekovima snižava nivo VEGF i interleukina-1 na zanemarljive nivoe i ispod fizioloških nivoa, ali nema uticaja na druge citokine ili faktore rasta. Stoga lečenje anti-VEGF lekovima koji se primenjuju intravitrealno predstavljaju opciju za lečenje RVO.
Trenutno preporučeno lečenje RVO sastoji se od identifikacije i kontrole kardiovaskularnih faktora rizika, intravitrealne primene inhibitora angiogeneze i retinalne laserske terapije. Intravitrealne injekcije su pokazale obećavajuće rezultate u kliničkim ispitivanjima.
Intravitrealna upotreba glukokortikoida smatra se drugom linijom farmakoterapije kod slučajeva RVO. Koristi se za lečenje makularnog edema, smanjujući zapaljenje i propustljivost krvnih sudova. Randomizovanim i kohortnim ispitivanjima dokazano je da ovakav pristup može poboljšati oštrinu vida kod pacijenata sa CBRVO i CRVO. Međutim, sistematskim pregledom studija utvrđen je značajan gubitak praćenja podataka i zaključeno je da nalaz poboljšanja vida od glukokortikoidne terapije kod CRVO sa makularnim edemom treba tumačiti sa oprezom.
Koristi se za lečenje komplikacija kao što su neovaskularizacija retine, irisa i optičkog diska usled RVO. Vrši se panretinalna laserska koagulacija ili laserska koagulacija rešetke.
Koristi se za smanjenje kompresije retinalne vene ili poboljšanje dotoka krvi u ishemijsko područje. Koriste se vitrektomija pars plana, hirurško lečenje retinošize i radijalna optička neurotomija. Hirurško lečenje je ponekad efikasno, ali povezano sa neželjenim događajima. U slučajevima hirurške intervencije može doći do katarakte, hemoragije staklastog tela i odvajanja retine, dok laserski indukovana anastomoza može izazvati neovaskularizaciju na mestu anastomoze, koja se zatim može kontrolisati intravitrealnom injekcijom inhibitora angiogeneze. U trenutnoj praksi hirurško lečenje je prilično retko jer postoje alternative u obliku inhibitora angiogeneze, steroida i laserskog lečenja, koje su efikasnije i bezbednije.
Reference:
1. Fekrat S, Goldberg MF, Finkelstein D. Laser-induced chorioretinal venous anastomosis for nonischemic central or branch retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 1998;116:43–52. https://doi.org/10.1001/ARCHOPHT.116.1.43.
2. Mirshahi A, Roohipoor R, Lashay A, Mohammadi SF, Mansouri MR. Surgical induction of chorioretinal venous anastomosis in ischaemic central retinal vein occlusion: a non-randomised controlled clinical trial. Br J Ophthalmol 2005;89:64–9. https://doi.org/10.1136/BJO.2004.045278.
3. Fong KCS, Barry C, Mcallister IL. Intravitreal bevacizumab (Avastin) as a treatment of the neovascular complications of laser-induced chorioretinal anastomosis for nonischaemic central retinal vein occlusion. Clin Exp Ophthalmol 2009;37:485–9. https://doi.org/10.1111/J.1442-9071.2009.02063.X.
4. Osaka R, Muraoka Y, Nakano Y, Takasago Y, Koyama Y, Miyoshi Y, et al. One-year results of anti-vascular endothelial growth factor therapy combined with triamcinolone acetonide for macular edema associated with branch retinal vein occlusion. Jpn J Ophthalmol 2020;64:605–12. https://doi.org/10.1007/S10384-020-00765-W.
5. Yeh S, Kim SJ, Ho AC, Schoenberger SD, Bakri SJ, Ehlers JP, et al. Therapies for macular edema associated with central retinal vein occlusion: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2015;122:769–78. https://doi.org/10.1016/J.OPHTHA.2014.10.013.
6. Ehlers JP, Kim SJ, Yeh S, Thorne JE, Mruthyunjaya P, Schoenberger SD, et al. Therapies for Macular Edema Associated with Branch Retinal Vein Occlusion: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2017;124:1412–23. https://doi.org/10.1016/J.OPHTHA.2017.03.060.
7. Pieramici DJ, Rabena MD. Anti-VEGF therapy: comparison of current and future agents. Eye (Lond) 2008;22:1330–6. https://doi.org/10.1038/EYE.2008.88.
8. Noma H, Minamoto A, Funatsu H, Tsukamoto H, Nakano K, Yamashita H, et al. Intravitreal levels of vascular endothelial growth factor and interleukin-6 are correlated with macular edema in branch retinal vein occlusion. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;244:309–15. https://doi.org/10.1007/S00417-004-1087-4.
9. Noma H, Funatsu H, Mimura T, Harino S, Sone T, Hori S. Increase of vascular endothelial growth factor and interleukin-6 in the aqueous humour of patients with macular oedema and central retinal vein occlusion. Acta Ophthalmol 2010;88:646–51. https://doi.org/10.1111/J.1755-3768.2009.01524.X.
10. Campochiaro PA, Hafiz G, Shah SM, Nguyen QD, Ying H, Do D v., et al. Ranibizumab for macular edema due to retinal vein occlusions: implication of VEGF as a critical stimulator. Mol Ther 2008;16:791–9. https://doi.org/10.1038/MT.2008.10.
11. Funk M, Kriechbaum K, Prager F, Benesch T, Georgopoulos M, Zlabinger GJ, et al. Intraocular concentrations of growth factors and cytokines in retinal vein occlusion and the effect of therapy with bevacizumab. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;50:1025–32. https://doi.org/10.1167/IOVS.08-2510.
12. Prasad A, Schadlu R, Apte R. Intravitreal pharmacotherapy: applications in retinal disease . Compr Ophthalmol Update 2007;8:259–69. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2007.12.005.
13. Scott IU, Ip MS, VanVeldhuisen PC, Oden NL, Blodi BA, Fisher M, et al. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with standard care to treat vision loss associated with macular Edema secondary to branch retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) study report 6. Arch Ophthalmol 2009;127:1115–28. https://doi.org/10.1001/ARCHOPHTHALMOL.2009.233.
14. Ip MS, Scott IU, VanVeldhuisen PC, Oden NL, Blodi BA, Fisher M, et al. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with observation to treat vision loss associated with macular edema secondary to central retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) study report 5. Arch Ophthalmol 2009;127:1101–14. https://doi.org/10.1001/ARCHOPHTHALMOL.2009.234.
15. Gewaily D, Muthuswamy K, Greenberg PB. Intravitreal steroids versus observation for macular edema secondary to central retinal vein occlusion. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007324.PUB3.